新手炒股指南:特種設備作業人員體檢表-質監專用

發布時間:2018-02-08 16:12 | 編輯:淘股吧股票论坛首页 | 1192 次瀏覽
姓名性別出生年月近期1寸免冠照片民族籍貫婚否既往史家庭史文化程度現工作單位現從事工種外科身高公 分體 重公 斤醫生意見:簽字:胸圍公 分呼吸差公 分皮膚四 肢脊柱其他內科營養狀況發育狀況血壓醫生意見:心臟及血管肺呼吸道腹腔臟器神經反射甲 狀 腺其他簽字:五官科視力左 右色盲扁桃體眼砂眼左 右喉其他醫生意見:眼疾耳聽力左 右齒齲 齒耳疾鼻鼻疾齒脫落簽字:檢查結論:鑒定醫生:檢查單位:(蓋章)時間: 年 月 日

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特種設備作業人員體檢表?

 

姓    名

性別

出生日期

照片

身份證號

聯系電話

通信地址

工作單位

作業種類

作業項目

家族病史

□高血壓     □心臟病     □癲癇     □精神病     □突發性暈厥

□美尼爾氏癥 □癔  病     □震顫麻痹 □癡  呆

□影響肢體活動的神經系統疾病等妨礙特種作業疾病

□吸食、注射毒品、長期用依賴性精神藥物成癮尚未戒除

□其它不能勝任特種設備作業的疾病或情況

本人簽字

以上內容由本人填寫,請在既往病史項目后的內劃“√”

 

 

身  高

        cm

體  重

kg

醫師意見:

 

 

簽名:

甲狀腺

淋巴結

四  肢

關  節

脊  柱

其  它

 

 

視  力

左眼

裸視

聽  力

左耳

醫師意見:

 

 

 

簽名:

矯正

右耳

右眼

裸視

耳  疾

矯正

眼  疾

辨色力

其  它

 

 

心  律

血  壓

醫師意見:

 

 

簽名:

神  經

其  它

體檢結論

 

 

                             體檢醫院蓋章:

總結醫師簽字:                           體檢日期:    年   月   日

:根據《特種設備作業人員考核規則》要求:本體檢表僅在本年度內有效,跨年度需重新提交本體檢表。

體檢表-質監專用.doc

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